Lymphadénectomie
sélective et mélanome
Méthode dite du « ganglion sentinelle »
Texte court
La lymphadénectomie sélective permet
de repérer le premier ganglion de drainage du mélanome
(ganglion sentinelle) à la recherche de micrométastases.
Si la technique de recherche est fiable et reproductible,
en revanche, en absence d’étude randomisée prospective
(les résultats de la seule étude de ce type, actuellement
en cours aux Etats-Unis, ne sont pas encore publiés), l’intérêt
de la recherche du ganglion sentinelle dans le mélanome est
controversé. En particulier, les modalités thérapeutiques
proposées pour les patients porteurs de micro métastases
(immunothérapie, curage ganglionnaire) ne sont pas validées.
Il semblerait, cependant, que dans un groupe particulier de patients
(mélanome non ulcéré, âge< 60 ans,
1mm < Breslow < 2 mm, localisation aux membres), la survie
soit meilleure en l’absence de micro métastases dans
le ganglion sentinelle. Enfin, l’analyse des ganglions sentinelles
présente un intérêt évident stadification
des patients atteints de mélanome.
Le texte que nous présentons n’est pas
un texte de recommandations absolues et incontournables. Il s’agit
d’un consensus développé au sein du Groupe de
Cancérologie Cutanée de la Société Française
de Dermatologie, basé sur l’expérience de chacun
de ses membres. Il est destiné aux équipes désireuses
d’aborder la technique d’analyse du ganglion sentinelle.
Il a, également, pour but d’informer les patients atteints
de mélanome au stade I qui se sont vus proposer cet examen
par leur médecin.
Il s’agit d’un texte court. Une version longue plus
complète comportant des références bibliographiques
peut être obtenue par téléchargement à
partir de ce site.
A qui s’adresse l’analyse du
ganglion sentinelle ?
mélanome d’indice de Breslow supérieur ou égal
à 1,5 mm (1 mm dans la littérature internationale)
ou quel que soit l’indice de Breslow en cas de signes de régression
ou d’ulcération
• quel que soit le site cutané
Dans quelles circonstances
le mélanome ne doit pas être réalisé
?
• Présence de ganglions suspects (examen clinique ou
imagerie)
• Mélanome stade IV (métastases à distance
avérées)
• Femme enceinte (radioactivité)
Comment se réalise
l’analyse du ganglion sentinelle ?
1 - Chronologie des évènements
• Exérèse du mélanome pour examen anatomopathologique
• Lympho scintigraphie isotopique
• Détection et contrôle histologique du ganglion
sentinelle
• Complément d’exérèse du mélanome
• Curage ganglionnaire complet en cas de ganglion sentinelle
atteint
2 - L’éxérèse
initiale
• Ablation de la totalité de la tumeur initiale avec
la plus petite marge de peau saine possible
• Suture simple
• Pas de lambeau ni cicatrisation dirigée
3 - Lymphoscintigraphie
• Nature du colloïde : Nanocis (sulfure de rhénium
marqué au technetium)
• Une injection intradermique aux quatre points cardinaux
de la cicatrice de 200 à 500 ?Ci chacune
• La lymphoscintigraphie avec des images dynamiques et statiques
: déterminer le nombre de ganglions sentinelles, leur siège
et définir la projection cutanée des ganglions pour
guider l’incision chirurgicale
• Le prélèvement chirurgical doit être
effectué 4 à 24 h après l’injection
4 - Détection
per opératoire
• Le chirurgien est guidé par une sonde de détection
de radioactivité portable introduite dans l’aire ganglionnaire
contenant le ganglion sentinelle
• L’utilisation d’une anesthésie générale
ou locale est laissée à l’appréciation
de chaque équipe
• Trois comptages doivent être réalisées
: le champ opératoire avant incision, la pièce opératoire
ex vivo, et, enfin, le lit opératoire où l’activité
résiduelle doit être nulle si le ganglion sentinelle
est correctement enlevé
• La méthode colorimétrique permet de faciliter
le prélèvement mais présente un risque de choc
anaphylactique ce qui fait proposer à certains de réserver
cette méthode aux difficultés techniques (en particulier
dans les creux axillaires)
5 - Examen anatomo
pathologique
• pas d’examen extemporané (faible rentabilité)
• des coupes sériées de la totalité du
ou des ganglions sont nécessaires
• l’examen histologique doit comporter examen standard
(coloration HES) et immunohistochimique (PS 100, HMB 45)
6 - Mesures de radioprotection
• la plus grande partie (95 %) de la radioactivité
injectée reste au niveau du site d’injection
• l’injection du traceur doit être réalisée
dans un service de médecine nucléaire agrée
• l’irradiation du chirurgien au niveau corps entier
reste dans des niveaux comparables à la radioactivité
naturelle
• certains auteurs préconisent, néanmoins, de
conserver à part les pièces opératoires 48
h après injection avant manipulation
Conclusion
La détection du ganglion sentinelle est une procédure
diagnostique fiable et peu invasive. Elle nécessite un apprentissage
et une collaboration étroite entre dermatologue, médecin
nucléaire chirurgien et anatomopathologiste.
|
